Obec Světlá Hora – Smlouva o odvádění odpadních vod

Vyberte vaše odběrné místo

Vyberte číslo popisné:

Ověření totožnosti

Zkontrolujte prosím, zda jsou zobrazené údaje vaše.

Odběrné místo:

Podepisující:

Číslo vodoměru:

Je toto vaše odběrné místo a jste výše uvedená osoba?

⚠ Potvrzení vlastnictví odběrného místa

Na adrese je evidováno více osob.

Smlouvu může podepsat pouze vlastník odběrného místa.

Pokud nejste vlastníkem, kontaktujte OÚ: www.svetlahora.cz

Typ vlastníka odběrného místa:

Fyzická osoba

Vlastník je fyzická osoba zapsaná v evidenci

Společenství vlastníků jednotek (SVJ)

Bytový dům spravovaný SVJ

Bytové družstvo

Dům ve vlastnictví bytového družstva

Právnická osoba / firma

s.r.o., a.s., spolek, nadace apod.

Jiný subjekt

Obec, stát, církev, jiný subjekt

Podepisujete jako:

Potvrzuji, že jsem vlastníkem / zástupcem vlastníka odběrného místa a jsem oprávněn/a tuto smlouvu podepsat.

Beru na vědomí, že podpis smlouvy neoprávněnou osobou je protiprávní jednání.

Vyplňte údaje smlouvy

Jméno a příjmení * Z evidence bylo předvyplněno příjmení — doplňte prosím křestní jméno.

Adresa odběrného místa

Datum narození *

Telefon *

E-mail *

Bydliště (vyplňte pouze pokud se liší od odběrného místa)

Doručovací adresa (pouze pokud se liší)

II. Odběrné místo

Je odběrné místo napojeno na kanalizaci?

✓

Ano, je napojeno na kanalizaci

Není napojeno na kanalizaci

Podepíšete pouze Čestné prohlášení (str. 3 smlouvy)

Zdroj vypouštěné vody:

✓

Pouze voda z veřejného vodovodu (měřena vodoměrem č. )

Číslo vodoměru souhlasí (pokud nesouhlasí, kontaktujte obecní úřad před podpisem smlouvy)

Voda z jiného zdroje (studna, dešťová voda apod.)

Typ využití objektu:

Rekreační objekt

✓

Trvalé bydlení

Počet trvale připojených osob *

Ověření zadaných údajů

Před podpisem smlouvy prosím zkontrolujte všechny vyplněné údaje.

Potvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou správné a úplné a že podávám tuto žádost jako vlastník odběrného místa.

⚠ Musíte potvrdit správnost zadaných údajů zaškrtnutím pole výše.

Náhled smlouvy

Smlouva bude vygenerována s vašimi údaji. Přečtěte si prosím obsah smlouvy.

Podpis smlouvy

Podepište se prstem nebo stylusem do pole níže. Pro nejlepší zážitek otočte telefon na šířku.

Nechcete podepsat digitálně?

📱 Podepsat na mobilu (QR kód)

Naskenujte QR kód a podepište smlouvu na svém telefonu

🖨 Vytisknout, podepsat a naskenovat

Stáhněte PDF, vytiskněte, podepište a nahrajte sken zpět

🏛 Donést osobně na obecní úřad

Vytiskněte smlouvu a přineste podepsanou na OÚ Světlá Hora

✅

Smlouva byla podepsána

Číslo smlouvy:

Smlouva je uložena na serveru obecního úřadu.

Jeden výtisk smlouvy obdrží obecní úřad. Svůj výtisk si uschovejte.